可治疗之中风危险因素－血脂肪与脑中风

刘嘉为医师  高雄长庚纪念医院神经内科

　　人体血浆中胆固醇的含量与冠状动脉心脏病之相关性已经医界所确认。研究指出高密度胆固醇(HDL)愈高，冠心疾病之发生率愈低，而低密度胆固醇(LDL)愈高，冠心疾病之发生率愈高。然有关脑血管疾病与血脂之关系，则迄今不论是总胆固醇之量，高、低密度胆固醇之量与脑中风的相关性则仍未能被确认。或有的，也仅观察到在长期偏低胆固醇情况下(< 160 mg/de)，会增加脑出血性中风的机率。1995年的Lancet曾将数个研究作一个综合分析，包括全部460,000个研究病例中，含46,000个曾发生过中风者。而得到血浆中总胆固醇含量与脑中风的发生并未有关联之结论。

　　其它包括著名的Framingham研究亦显示不论长期或短期病人血浆中总胆固醇、低密度胆固醇之量皆与脑中风发生之机率无关，而且高密度胆固醇对脑中风也无如心血管疾病般的所谓保护、减少其发生之作用。虽然如此，然有趣的是对东方人的研究却有不太一致的结论，一个针对移民至檀香山的日本男人之”The Honolulu Heart Study” 研究，经过多年的追踪后发现总胆固醇量与与栓塞暨梗塞性脑中风发生率似有关联。近期发表的对日本国内之研究亦观察到高密度胆固醇的量长期偏低会有脑中风发生率显著增高之结果，血脂与脑中风之相关性似乎随人种之不同而有差异，然此仍需更多尤其是亚洲人种国家的研究证实。

　　虽然血脂与脑中风之关系迄今仍无确论，然研究显示它却与颅外颈动脉的粥样肿生成及血管内膜厚度增厚有关系。且此关系亦有高密度胆固醇量高者具缓解，低密度胆固醇及总胆固醇量高者却加速内膜变厚及粥样肿发生，此关系并在解剖研究颈动脉的病例中得到证实，过去亦因而以此病理观点来加强病患服用降血脂药之必要性，然综合分析过去所使用的传统降胆固醇药显示这些药物的使用对中风发生率的降低并未有任何影响。

　　自1987年开始使用HMG CoA reductase inhibitors；一种新种类的降胆固醇药亦称"statin"后，却出现有趣的结果。1995年最早针对4个共936名病例之综合分析其使用pravastatin治疗血脂的双盲试验以控制血管硬化的逆行研究，证实可减少心血管疾病包括脑中风的发生。而受试者其疾病减少发生之显著差异在试验进行约12个月即出现。此种差异出现之快而令研究者，进一步思考此药之成效可能不仅于对血管粥样肿硬化之抑制及内膜厚度减少之作用，而可能与其他减少粥样肿之破裂或稳定粥样肿内容物或调节血管生理病理反应有关，因而亦减少血管梗塞之发生。

　　Statin之使用随着4S, CARE, LIPID, HPS, ASCOT各种大型研究结果对脑中风发生率减少之确定，又研究发现它对血管内皮细胞一氧化氮分泌的调节作用，而更令人对它独特的非降胆固醇作用之期待，此亦使脑中风的治疗展露出由二次预防步入预防首次中风发生之曙光。血脂与脑中风之关系在此情况下，反而似因此而默默、半强迫式的被承认了。此时反而当呼吁临床医师回头再冷静客观的研究血脂与脑中风之关系。